小儿慢性肉芽肿病_Xiao Er Man Xing Rou Ya Zhong Bing

一 概述

小儿慢性肉芽肿病（chronic granulomatous disease, CGD）是致死性遗传性白细胞功能缺陷。临床主要特征为患儿对各种过氧化氢酶阳性菌属，如葡萄球菌、沙雷菌、曲酶属等高度敏感，反复发生慢性细菌感染，感染局部形成慢性肉芽肿，以皮肤、肺及淋巴结广泛肉芽肿性损害为特点。发病多在2岁以内，少数可晚至10岁以后。

二 病因

约75%的病例为X-连锁隐性遗传，其余为常染色体隐性遗传，男女发病比例为9：1。本病患儿的吞噬细胞的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶活性显著降低，甚至缺乏。分子生物学研究发现，NADPH氧化酶缺乏者在不同的病例该酶的分子缺陷有差别，且与本病的遗传方式有关。NADPH氧化酶是吞噬细胞在吞噬过程中触发“呼吸爆发”的重要酶。NADPH氧化酶活性降低或缺乏，“呼吸爆发”受损，不能产生足量的活性氧、过氧化氢，致吞噬细胞依赖氧杀菌功能降低，吞噬细胞吞噬微生物后不能有效地杀灭微生物。

三 临床表现

1.感染

最初是耳和鼻周围皮肤湿疹样改变，逐渐进展为化脓性皮炎，形成瘢痕伴局部淋巴结肿大。感染反复发作，形成肉芽肿，其特征为吞噬细胞内存在棕黄色颗粒和泡沫形成。脓肿形成是CGD的重要表现，可发生在机体的任何部位，尤其常见于肝脏、脾脏、肺及骨骼。

2.其他

肉芽肿形成导致的胃窦狭窄可引起梗阻。肉芽肿扩散还可引起食管，小肠和输尿管的阻塞。患儿身材矮小。

四 检查

本病患儿白细胞计数常增高。氧化酶异常和粒细胞功能异常，一般用下列实验验证，以辅助诊断：

1.吞噬后氧化代谢的异常（四唑氮蓝的定性与含量实验）

正常中性粒细胞吞噬此染料后能使之还原形成黑色沉淀物，而患儿的中性粒细胞无此功能。可疑携带者也可用化学方法提取四唑氮蓝进行光电比色做定量检查。

2.氧电极或华柏仪

测定中性粒细胞吞噬后的耗氧量。正常人耗氧明显，本病患儿不明显。测定患儿中性粒细胞中细胞色素b的含量可作CGD分型的依据。有时还需测定中性粒细胞膜和胞浆颗粒游离细胞氧化酶活性，一旦疑为胞浆颗粒缺陷，可用已知的p47-phox或p67-phox缺陷的胞浆颗粒对游离细胞系统进行免疫印迹分析或补偿研究来确定哪种组分有缺陷。

3.中性粒细胞的杀菌缺陷

白细胞与金黄色葡萄球菌的孵育实验。正常白细胞培养1小时后细胞内细菌仅剩10%，而患儿则有80%细菌未被消灭。

4.髓细胞cDNA或基因组DNA进行分子遗传学分析

可协助诊断及分型，并可确定突变部位。可从胎儿绒毛膜或羊水细胞提取DNA做产前诊断。

5.NBT实验和取胎盘血分析

6.X线检查

大部分患儿肺部有异常。肺慢性肉芽肿早期表现为肺的淋巴结肿大，肺门周围炎，肺野可见边缘清楚的圆形阴影，可发展为包裹性肺炎、肺脓肿。后期表现为斑片状阴影，有明显相互融合的趋势，但较少波及整个肺叶。

五 诊断

婴幼儿反复发生皮肤、脏器的化脓性感染，伴肝脾肿大者，应做四唑氮蓝实验，筛查白细胞功能，再结合相应的X线检查进行确诊。诊断CGD可能要延迟至青春期或成年后才能确诊。

六 鉴别诊断

应与G6-PD缺乏症、白细胞谷胱甘肽过氧化酶缺乏症、家族脂色素组织细胞增生症等疾病相鉴别。

七 并发症

肝脏、脾脏、肺及骨骼发生脓肿，发生脑的曲霉脓肿。食管，小肠和输尿管可发生阻塞。并发红斑狼疮，幼年型类风湿性关节炎等。

八 治疗

1.抗生素治疗

重点在预防和治疗感染。CGD患儿一旦发生感染需要进一步强有力的抗感染治疗，包括查找致病菌和药物敏感试验，应立即用广谱抗生素。CGD患者长期预防性应用复方新诺明可减少细菌感染的发生率且不增加真菌感染的发生率。预防性应用伊曲康唑可减少曲霉菌感染。

2.干扰素治疗

人重组干扰素-γ可增加NADPH氧化酶活性，明显降低感染发生频率和严重程度。

3.白细胞输入和输血治疗

输血可纠正持续重症感染导致的贫血。输注白细胞可用于控制危及生命的感染，有报道称输注白细胞与干扰素联合使用，成功治愈CGD患儿并发的多发性肝脓肿。

4.基因治疗和骨髓移植

患儿的造血干细胞转染反转录病毒包装的野生靶基因，可在体外分化为成熟的中性粒细胞和单核细胞，其NADPH氧化酶活性得到纠正。干细胞成功移植后可提高患儿循环NBT阳性细胞，改善患儿的临床症状。

5.阻塞性病变的治疗

抗生素和口服激素治疗可缓解胃肠道阻塞和泌尿道阻塞症状，外科手术可用于治疗CGD患儿的阻塞性病变，但术后并发症较为常见。柳氮磺吡啶可用于治疗胃幽门阻塞。

九 预后

严重的细菌感染和真菌感染是CGD患儿的主要问题。患儿多在7岁前死亡。