吸入性损伤_Xi Ru Xing Sun Shang

一 概述

吸入性损伤俗称呼吸道烧伤，之所以改称为吸入性损伤是因为这一部位损伤并不单纯由于热力所致的烧伤，更重要的是燃烧情况下吸入的烟雾中含有多种化学物质，兼有腐蚀和中毒作用，严重者常致呼吸功能衰竭，以致有些学者称之为烧伤中的“第一杀手”。

二 病因

吸入性损伤固然有热力损伤，但如为干热气体，通过咽喉部后，其温度常迅速下降，到达隆突部时，原温度可下降1/10～1/5，除非温热的蒸汽有可能损及下呼吸道。烟雾成分则不然，小的微粒的吸入可达支气管分支甚至肺泡。木材、棉花、纸张燃烧不全时，能产生大量的醛类物质；化纤、涂料、树脂、胶片燃烧时可分别产生大量氮氧化物、卤化物、二氧化硫、氨等等，对呼吸道均有腐蚀和毒性作用。其后果除气道机械性损害外，主要是继发性肺水肿、肺不张与感染。在密闭空间的火灾，现场死亡的原因主要是一氧化碳中毒，因一氧化碳与血红蛋白的亲和力是氧的200多倍；碳氧蛋白的解离又比氧合血红蛋白慢数千倍，伤者常因缺氧、窒息而死亡。

三 临床表现

患者有头面、颈部烧伤创面，尤其是有口鼻周围烧伤创面，鼻毛烧焦，口腔、咽部黏膜充血、水肿，有水疱形成；咳嗽、咳痰、痰中带碳粒；呼吸困难，缺氧、烦躁；嘶哑，气管内膜脱落；肺水肿时，有咳血性泡沫样痰，肺部可闻及呼吸音低、粗糙、或干、湿啰音等。吸入性损伤时，由于喉气管水肿变狭窄，而出现呼吸困难，则呼吸音变成高调，有时发出尖厉的鸣笛声，此时应行气管切开术。重度吸入性损伤早期即出现进行性呼吸困难，但在大面积烧伤时，即使无吸入性损伤，在早期也可并发急性肌功能不全，而出现呼吸困难。

四 检查

1.X线检查

以往认为X线对呼入性损伤无诊断意义。早期显示气管狭窄的特征，可作为吸入性的X线改变。肺水肿时显示弥散的、玻片状阴影、叶间影像、肺门扩大、线形或新月形影像；肺部感染时可见中心性浸润影像或弥漫而稠密的浸润影像；有时可看到由于代偿性肺气肿所显示的气球样透明度增强，以及由于肺泡破裂或气肿样大疱破裂所致的气胸影像。

2.特殊检查

（1）纤维支气管镜检查  纤维支气管镜可直接观察咽喉、声带、气管、支气管黏膜的损伤程度，确定损伤部位。因它可在气道内取材、引流、洗涤，它又是一种治疗工具。通过纤维支气管镜进行动态观察，可了解病变演变的转归。

吸入性损伤的镜下所见：上气道吸入性损伤可见咽部水肿、充血、水疱形成、溃烂或出血，一般可见声门，重度损伤者黏膜高度水肿，梨状窦消失，室壁靠拢，可看不清声门。下气道吸入性损伤可见管壁黏膜充血、水肿，有粗大的血管网，管腔明显狭窄，软骨环模糊或外露，黏膜可逐渐脱落形成溃疡和出血，支气管开口红肿或闭合，开口处可被脱落的黏膜或分泌物堵塞。管腔内有异物存在，如烟雾微粒、分泌物、血液、坏死黏膜或脓性分泌物等。

另外，还可发现气管、支气管功能失调的变化：正常吸气时气管、支气管横径变宽，长径变长，呼气时恰恰相反，当损伤后，呼气时管腔窄至闭合，咳嗽反而迟钝或消失。

行纤维支气管镜检查时，视病情可经口、鼻插入，有气管切开者，可直接以气管切开处插入。纤维支气管镜检查时支气管可因刺激，发生痉挛致缺氧，3级支气管水平以下的气道及肺泡单位损伤时，此项检查无法进行。此外，此项检查有引起外源性感染的可能。

（2）¹³³氙肺扫描  连续闪烁摄影检查  Moylan于1972年首先应用133氙扫描方法诊断吸入性损伤，认为是一种安全而可靠的早期诊断方法，其结果与尸体解剖结果间的误差仅为13%。

此项检查一般于伤后48小时内进行，采用放射性同位素¹³³氙22×10⁷～74×10⁷贝可（6×10^-3～20×10^-3居里）置于生理盐水中做周围静脉注射，每15秒做闪烁摄影一次，直到¹³³氙完全清除为止。正常情况下，¹³³氙注射后90～150秒钟，可完全从肺部清除，称为扫描正常；若150秒后仍未清除者称为扫描异常。延迟清除、清除不完全或¹³³氙呈现节段性潴留者，表示有吸入性损伤。有闪烁摄影上可见放射性密度增大的灶性区域。

伤前有支气管炎、支气管扩张等慢性梗阻性肺部疾病者，可出现假阳性结果。通气过度发生假阴性率为5%。伤后第14天，入院时扫描异常的80%左右可恢复正常，故伤后第3天后此项检查不能作为早期诊断的手段。此项检查的准确率可达87%，它只能判定有无吸入性损伤和受损部位，不能判断损伤的严重程度。

3. 脱落细胞计分法

吸入性损伤后，纤毛细胞的形态与结构产生变异包括纤毛脱落、终板消失、细胞浆呈蜡状石蓝染色、细胞核固缩，严重者破裂或溶解。

4.肺功能检查

（1）血气分析  吸入性损伤后，PaO₂有不同程度的下降，多数低于8kPa（60mmHg），烧伤面积相似而不伴有吸入性损伤者，一般PaO₂>10.67kPa（80mmHg）。PaO₂/FIO2比率降低（正常＞53.2kPa），肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO₂）早期升高，其增高程度可作为对预后的预测。如果进行性PaO₂低，A-aDO₂增高显著，提示病情重，预后不良。

（2）肺功能测定  对低位吸入性损伤较敏感。主要包括第一秒钟时间肺活量（FEV1）、最大肺活量、J最大呼气流速一容积曲线、高峰流速、50%肺活量时流速和呼吸动力机能（肺顺应性、气道力、肺阻力等）。重度吸入性损伤后，累及小气道及肺实质，气道阻力增加，50%肺活量时高峰流速可下降至41.6±14.3%，肺顺应性下降，肺阻力显著增高，MEFV显著低于正常值，FEV1和用力肺活量（FVC）均较早出现异常。以上变化系气道梗阻所致，故肺功能测定对预计病情发展有一定意义。

五 诊断

1.烧伤发生于相对密闭的空间者；

2.面颈部特别是口鼻周围有深度烧伤者；

3.鼻毛烧焦、口唇肿胀、口腔红肿或有水疱；

4.声音嘶哑、吞咽困难；

5.刺激性咳嗽，咳出物含炭粒；

6.呼吸急促、肺部听诊出现哮鸣音；

7.严重者主要是缺氧性表现，诉胸闷，烦躁不安，甚至强烈躁动乃至昏迷；

8.纤维支气管镜检查可直接了解吸入性损伤的情况，如气管内存在炭粒、黏膜充血、水肿或溃疡。如气管黏膜损害严重，黏膜脱落、官管腔狭窄、支气管口红肿，结合肺部听诊有明显干、湿啰音者，多数有肺泡损伤；

9.早期肺部X线检查难见明显改变，只于右前斜位摄片，有可能发现气管腔缩窄呈“圆锤形”；

10.血气分析主要表现为氧分压下降，二氧化碳分压升高是较后的改变；

11.一氧化碳血红蛋白（CO-Hb）含量的测定有助于诊断吸入性损伤，但CO含量在吸入新鲜空气或吸氧后多迅速下降，有学者研究：如伤后3小时CO-Hb水平仍超过15%者，是吸入性损伤的有力证据。其他如¹³³Xe连续闪烁肺扫描、计算机X线体层摄影与磁共振成像等检查只在必要时采用。

六 治疗

早期主要是解除气道梗阻，保持气道通畅。对以喉头水肿为主的上呼吸道梗阻，早期可行气管内插管，3～5天左右可以拔除。吸入性损伤较重者及早气管切开，有利于及时吸出脱落的黏膜与黏稠的分泌物，因面颈部组织水肿在伤后将迅速加重，延迟气管切开，将增加手术的难度。气管切开便于进行气道灌洗。进行性低氧血症，应进行机械辅助通气。虽然吸入性损伤主要病变为肺水肿，但不应从限制输液量着手，如不能保证有效的循环血量，维持血流动力学的基本指标，反将加重肺水肿；心排血量减少，将加重中性粒细胞在肺毛细血管壁的附着，所以有学者主张应加大输液量，但在输液成分中可增加血浆的比例。