小脑幕切迹疝_Xiao Nao Mu Qie Ji Shan

一 概述

小脑幕切迹疝（transtentorial herniation）是指各种病因引起幕上或幕下区域内的颅内压增高，当颅内压达到一定程度时脑组织通过小脑幕切迹向压力相对较低的部位移动所引起的继发性脑损害。

二 病因

脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿、各种颅内占位性病变（如肿瘤、脓肿等）等所引起的局限性或弥漫性颅内压增高，使压力由密闭的颅腔内由压力较高处经由幕上下的交通孔道向压力较低处移动，从而引起相应区域神经和血管结构受压所致的一系列表现。

脑疝是各种原因所致颅内压增高的必然结局，是一种严重的危象。

三 分类

1.小脑幕切迹前疝

指颞叶钩回疝于中脑腹侧与鞍背之间的脚间池（基底池）。

2.小脑幕切迹后疝

指颞叶内侧后部疝入四叠体与小脑幕切迹缘之间的四叠体池（大脑大静脉池）。

3.小脑幕切迹全疝

指颞叶钩回疝于脚间池（基底池）同时颞叶内侧后部疝入四叠体池（大脑大静脉池）同时存在的混合性疝。

4.小脑幕切迹环疝

指双侧同时发生的小脑幕切迹全疝。

5.小脑幕切迹上疝

指后颅窝病变使小脑上蚓部疝入四叠体池（大脑大静脉池）。

四 临床表现

1.早期 

⑴颅内压增高  在原有颅内病变的基础上出现头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安等颅内压增高加重的表现。

⑵意识障碍  逐渐出现嗜睡或意识模糊。

⑶瞳孔变化  早期有短暂的患侧瞳孔缩小，以后开始出现瞳孔逐渐散大、直接与间接对光反射迟钝。

⑷生命体征改变  轻微的脉搏、呼吸减慢。

⑸锥体束征  轻度对侧上下肢肌力稍弱和肌张力增高。

2.中期

⑴意识障碍  中度昏迷，眼球内斜，对呼唤无反应，但对强刺激尚有反应。

⑵瞳孔变化  患侧瞳孔散大，对光反射消失；对侧瞳孔大小正常，对光反射迟钝。

⑶生命体征改变  明显的Cushing变化，呼吸深而慢、脉搏慢而有力、血压升高、体温稍上升。

⑷锥体束征  中枢性面瘫，对侧肢体瘫痪、肌张力高、腱反射亢进和病理征阳性。

3.晚期（中枢衰竭期）

⑴意识障碍  深昏迷，对一切刺激均无反应。

⑵瞳孔变化  两侧瞳孔均明显散大，对光反射消失，眼球固定不动，多呈去脑强直状态。

⑶生命体征改变  潮式或叹气样呼吸，脉搏微弱，血压和体温下降，呼吸停止。

五 检查

因患者病情危重，往往难以耐受时间较长的MRI检查，一般以临床表现即可诊断，如需辅助检查则首选CT检查。

六 诊断

1.有引起颅内压增高的原发疾病，脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿、各种颅内占位性病变（如肿瘤、脓肿等）。

2.有上述典型临床表现。

3.CT或MRI可见相应部位的脑组织移位、受压可确诊。

七 鉴别诊断

小脑幕切迹疝主要需与枕骨大孔疝相鉴别，其主要临床特点为瞳孔改变和意识障碍出现较早，延髓生命中枢功能受累表现出现在后；影像学可发现幕上一侧或双侧大脑半球病变。

八 治疗

1.原则

关键在于预防小脑幕切迹疝的形成，一旦出现脑疝表现则强调早期诊断和紧急抢救。

2.内科治疗

主要为脱水治疗，可通过输注甘露醇、速尿、白蛋白+速尿、白蛋白+特苏尼。

3.手术治疗

⑴病因治疗  主要为清除血肿、切除脑瘤等着重解除病因的治疗。

⑵治疗脑积水  有梗阻性脑积水者通过快速脑室穿刺放出脑脊液，放出速度应稍慢。

⑶解除脑干压迫  脑疝已嵌顿者可于术中自中颅窝底用脑压板轻柔抬起颞叶或剪开小脑幕到切迹缘，使嵌顿的脑组织得到缓解，并解除其对脑干的压迫。